執業許可登記—自行評估表

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保險代理人／經紀人／公證人執業許可登記自行評估表

受文者：行政院金融監督管理委員會保險局

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填表說明：

1、「執業種類」欄請於「□」勾選（如「ˇ」）所擬辦理執業種類事項。

2、請於「申請項目及應自評項目」欄下方所列「□」勾選（如「ˇ」）所擬辦理之事項，其中所列「○」即表示申辦該項業務應自評項目，如項次4所列「檢附簽署人身分證明」，即表示申請簽署人執業登記時應具備之文件。

3、「評估內容」欄應請填寫相關應填具之資料，如項次1所列「至少應聘有資格符合一人(姓名)___________擔任簽署工作(公司組織應同時勾選申請項目之簽署人)」請於空格部分填寫擬聘任之簽署人如「李大同」。

4、「附件頁次索引」欄係指所檢附附件資料，應以A4大小紙張填送，並請預先編製頁碼，同時就該項次資料所在頁碼填寫，如項次4所列簽署人身分證明位於所附資料第12頁者，請於「附件頁次索引」欄填寫「12」。另相關證明文件為影本者，應加蓋或書寫「與正本無誤」，並由申請人（公司）蓋章核對。

5、「自行評估」欄係指就申請人自行評估所檢附之資料，是否符合「評估內容」欄所列事項，若符合者請於「符合」欄中勾選如「ˇ」，若不符合者請於「不符合」欄中勾選如「ˇ」。

6、「主管機關審核意見」欄或其他顏色標示部係留供主管機關審核之用，請勿填寫。

7、申請人應確實填寫本申請書並確認附件資料之正確與齊備，若有未齊備者，將影響申請案件核准之時程。主管機關於收受申請人檢齊之申請文件翌日起25天函復准駁或補件。

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